L'alta diagnostica continua a far discutere ed emerge uno studio dell'Università di Padova, commissionato dal Comitato promotore, che indica nell'apparecchiatura ibrida a cui il Comune ha rinunciato, il macchinario migliore per lo scopo. 

"L'incontro dei giorni scorsi con l'amministrazione - si legge nella nota del Comitato pro Alta diagnostica -  ha rappresentato un momento di condivisione da noi apprezzato, tuttavia non possiamo non porci degli interrogativi dettati dalla poca chiarezza circa alcune questioni emerse in tale sede rispetto al verbale illustrato dal sindaco e per cui si e proceduto ad ufficiale richiesta di accesso agli atti:

1) l'insostenibilità economica dichiarata da Fondazione Roma/Sanità & Ricerca durante una riunione con il Sindaco, non supportata da una analisi economica attuale e passata (business plan) né tantomeno da delibere consiliari in seno alla Fondazione.

2) la gestione economica ed operativa che andrebbe a carico del sistema sanitario locale (ASL/Ospedale Santa Maria Goretti) e quindi del bilancio regionale, nel momento in cui si accettasse lo scambio del Centro di Alta Diagnostica con una serie di donazioni previste (macchinari di pari valore economico di quelli del Centro di Alta Diagnostica e realizzazione Sala Ibrida), per l'Ospedale S.M. Goretti.

3) L'attesa di due anni e mezzo per il rinnovo dei locali che quando sarà potranno – se ritenuto ancora opportuno – ospitare la RM 3 Tesla.

4) il nuovo dispendio economico che Fondazione si dice disposta ad assumersi – sempre sotto forma di donazione – per aggiornare l'attuale Reparto di Radiologia e fare il rimborso alla provincia in contraddittorio con la sostenibilità economica per il centro originario

5) l'eventuale garanzia istituzionale per la dovuta riorganizzazione delle Unità operative a fronte della Cardiochirurgia da eseguire nella Sala Ibrida.

6) quali parte legittimate secondo l'accordo di programma sono intervenute in quella riunione e ha sottoscritto il verbale della stessa

A queste perplessità, il Comitato aggiunge una precisa e puntuale relazione tecnica rilasciataci dal Prof. Franco Bui Direttore del UOC di Medicina Nucleare dell'Azienda Ospedaliera Università di Padova – realtà pubblica all'avanguardia che dispone di un Tomografo Ibrido Pet-RM 3 Tesla – che specifica in termini di ricadute e potenziale scientifico, oltre che diagnostico per alcune patologie in particolare, l'enorme potenzialità del macchinario ibrido sopra citato. Risulta per noi complicato in virtù di tale relazione comprendere i motivi che spingono l'amministrazione comunale ad accettare una mediazione con la Fondazione. Mediazione questa che dal nostro punto di vista non è in linea con quanto la Fondazione stessa si era impegnata a realizzare garantendo la gestione trentennale e l'elemento caratterizzante del Privato-Sociale, che vogliamo ricordare, avrebbe garantito per le fasce deboli della popolazione, un massimale di prestazioni annue a costi ridotti. Ci piacerebbe comprendere in assoluta chiarezza e trasparenza quali possano essere le reali motivazioni che portano Fondazione a rendersi conto all'improvviso e dopo anni e come ennesima probabilmente scusante, oltre che senza termini di paragone, della non sostenibilità del progetto originario di Centro di Alta Diagnostica. Così come vorremmo capire con quale titolo si sta proponendo un nuovo  progetto/donazione quando il Collegio di Vigilanza, unico organo competente per le modifiche dell'accordo iniziale, non è mai stato convocato. A fronte di queste perplessità e zone d'ombra, fintantoché mancheranno risposte chiare, il Comitato continuerà a rivendicare in tutte le sedi opportune, il rispetto del Protocollo d'Intesa vigente".

IL TESTO DEL PARERE

OGGETTO: Utilità e vantaggi del tomografo ibrido PET/RM
La complessità delle domande da Lei poste, se affrontate in modo approfondito, richiederebbe una lunga
relazione che non mi è, evidentemente, possibile fare. Cercherò comunque di risponderLe in modo succinto ma,
per quanto possibile, esauriente.
1) la validità del macchinario PET/RM ed i reali vantaggi della informazione integrata e combinata dello
stesso
La tecnologia "ibrida" PET/CT (tomografia ad emissione di positroni/tomografia computerizzata), che combina
immagini PET (che forniscono informazioni "funzionali" relativamente egli organi/tessuti esplorati) ed immagini
CT (che forniscono informazioni "morfologiche" relativamente agli organi), ha avuto una progressiva e rapida
diffusione ed è ora ampiamente utilizzata, specie in ambito oncologico. La PET/CT si è imposta infatti come
metodica di riferimento nella stadiazione di numerose neoplasie e nella valutazione della risposta alle terapie
radianti e farmacologiche. Tuttavia, in alcuni campi (quali la stadiazione delle neoplasie del cervello, del collo,
dei tessuti molli, della mammella, dell'apparato genitale femminile, della prostata, nonché nella valutazione dei
risultati di trattamenti radioterapici e in patologie non oncologiche, quali quelle neurologiche, miocardiche ed
infettive) la PET/CT spesso deve venire seguita da una risonanza magnetica (RM) che è in grado di
"caratterizzare" i tessuti esplorati e quindi di permettere una miglior interpretazione della natura e del significato
clinico degli eventuali reperti patologici riscontrati con la PET/CT.
Appare quindi evidente l'estremo interesse, sia per la ricerca scientifica sia per un'attività clinica di alto livello, di
poter disporre di un'attrezzatura "ibrida" PET/RM, in cui la componente deputata all'acquisizione delle immagini
ad elevato dettaglio morfologico (CT) è sostituita da una risonanza magnetica ad alto campo (3 Tesla) che, oltre
a fornire immagini dotate di elevato dettaglio morfologico, è anche in grado di caratterizzare la natura dei
tessuti esplorati. "L'ibridizzazione" con la PET rende disponibile un'unica apparecchiatura capace di
studiare, nella stessa seduta, anche in modo dinamico, la funzionalità dei tessuti (grazie alla componente PET)
e la morfologia e tipologia tissutale (grazie alla componente RM) degli organi esplorati.
Un ulteriore, importante vantaggio della PET/RM rispetto alla PET/CT è dato dalla rilevante riduzione
dell'esposizione dei pazienti a radiazioni ionizzanti. E` infatti noto che la principale fonte di radioesposizione della
popolazione è oggi quella di origine "sanitaria", ed in particolare quella legata alle sempre più diffuse indagini CT.
Anche negli esami PET/CT la principale fonte di irradiazione per il paziente è attribuibile alla componente CT.
Tale irradiazione si ridurrebbe nettamente sostituendo la CT con la RM, che non emette radiazioni ionizzanti
(rimarrebbero solo quelle derivanti dalla PET). Questo vantaggio diventa particolarmente prezioso quando si
devono effettuare indagini in campo pediatrico o in donne in età fertile.
2) il numero di esami realizzato con macchinario PET/RM diviso per anno
La curva di "crescita" nel numero delle indagini acquisite (avendo come obiettivo la "qualità" del "prodotto") è
piuttosto lenta. Nel nostro caso, tenendo presente che abbiamo potuto disporre fin da subito delle numerose,
indispensabili competenze "non medico nucleari", il numero di indagini eseguite nel corso degli anni è stato il
seguente:
2014: 86
2015: 600
2016: 750
2017: 887
2018: ~1000 (previsione sulla base delle a proiezione del primo quadrimestre)
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Il numero di indagini eseguite nel 2017 rappresenta, a mio parere, il tetto massimo raggiungibile, a condizione di
avere un'equipe multidisciplinare affiatata e ben addestrata a gestire questa apparecchiatura. Infatti, a causa dei
tempi richiesti dalla tecnica RM, il tempo medio per ogni indagine è di 60-70 minuti e può aumentare per patologie
complesse o per pazienti in sedazione (quasi sempre necessaria in età pediatrica). Questo fa sì che il numero
massimo di indagini eseguibili per ogni turno di lavoro (legato alla fornitura di 18FDG) è di 4-5 pazienti.
La nostra previsione di poter aumentare ad un migliaio il numero di esami eseguibili nel corso del 2018 è dovuta
al fatto che abbiamo incominciato ad eseguire indagini anche in turno pomeridiano, grazie ad una seconda
fornitura del radiofarmaco in tarda mattinata, ed all'inserimento in organico di un nuovo TSRM ed infermiere.
3) se il macchinario ibrido abbia comportato reali e maggiori benefici per i pazienti e, dunque, se siano
state rispettate le aspettative iniziali su questa nuova metodica diagnostica
La risposta ed entrambi questi quesiti è decisamente positiva.
4) se l'installazione del macchinario ibrido, stante il maggior impegno finanziario e gli elevati costi
relativi al suo utilizzo, sia effettivamente sostenibile dal punto di vista economico
Non sta a me rispondere a questo quesito, però, sulla base dell'esperienza acquisita, posso sicuramente
affermare che l'elevato costo per l'acquisizione e la manutenzione di questa tipologia di apparecchiatura unito al
costo per il personale necessario per la sua conduzione (v. commenti conclusivi) rendono difficile poter ipotizzare
che questa metodica diventi "redditizia", considerando la sua scarsa "produttività in termini di numero di indagini
eseguibili, ed il fatto che viene tariffata (almeno da noi) come una normale PET/CT.
Per poter definire "sostenibile dal punto di vista economico" questa apparecchiatura è indispensabile poterne
adeguatamente valorizzare la componente scientifica e la maggior valenza diagnostica (in casi rigorosamente
selezionati). Non ci sono, al momento, dati scientifici sufficientemente "solidi", in termini di "Evidence-Based
Medicine" (EBM) che permettano di affermare che l'esecuzione di una PET/RM con apparecchiatura ibrida,
rispetto ad una PET/CT + RM eseguite in tempi diversi, con apparecchiature distinte, offra sostanziali vantaggi
dal punto di vista clinico-diagnostico (a prescindere, ovviamente, dalla minor irradiazione del paziente).
L'obiettivo principale che ci ha dato la Regione Veneto, autorizzando l'acquisizione di una PET/RM, è stato
proprio di evidenziare se ed in quali casi le indagini eseguite con questa apparecchiatura dimostrino significativi
vantaggi nella diagnostica clinica, a prescindere da quelli in termini di ricerca scientifica. Vari progetti di ricerca,
in questo senso, sono tuttora in corso.
Commenti conclusivi - criticità
Sulla base della nostra esperienza, la PET/RM è una metodologia che ha un comprovato, notevole ruolo nella
ricerca clinica, specie in campo neurologico (oncologico e non oncologico) ed in tutti i casi in cui si vogliano
ricavare dati quantitativi e non solo qualitativi o semi-quantitativi.
In campo clinico risulta sicuramente superiore ad altre metodiche di imaging quando sia essenziale una perfetta
sovrapposizione dei dati metabolici (PET) con quelli morfologici (RM), — come, ad esempio, nei tumori
"testa/collo" — ottenibile solo con la simultanea acquisizione dei dati PET e RM.
Altre situazioni di indiscutibile vantaggio (in termini di radioprotezione) sono le indagini eseguite in soggetti
pediatrici o adulti giovani in cui sia prevedibile, per la patologia di cui siano affetti, che debbano ripetere più volte,
l'indagine PET nel follow-up, come controllo della risposta alle terapie o per la ricerca di recidive.
Bisogna però avere ben chiaro, anche in termini di prevedibili costi di gestione, che la conduzione di
un'apparecchiatura PET/RM è alquanto complessa perchè richiede la contemporanea, paritetica partecipazione
di più competenze professionali, in mancanza delle quali i risultati ottenibili possono essere addirittura inferiori
rispetto a quelli ottenibili eseguendo una PET ed una RM con apparecchiature distinte.
A titolo esemplificativo, la nostra equipe "standard" prevede la presenza costante e contemporanea di almeno:
- 1 medico nucleare;
- 1 TSRM adeguatamente formato all'impiego dei radioisotopi ed alla gestione delle sequenze RM;
- 1 infermiere;
- 1 radiologo o un neuroradiologo (esperti in RM) a seconda della patologia in esame.
In particolare, il radiologo/neuroradiologo condivide con il medico nucleare l'intera gestione delle indagini
(acquisizione, elaborazione e refertazione, che viene redatta a firma congiunte). Senza questa totale
condivisione la valenza dell'indagine risulterebbe sub-ottimale, non all'altezza delle aspettative per una
tecnologia di così alto livello; si rischierebbero inoltre rilevanti rischi in termini di responsabilità professionale (per
eventuali errori od omissioni nell'interpretazione dei dati acquisiti) perchè la componente RM fornisce una
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quantità/qualità di informazioni tale da non poter essere pienamente interpretabile dal solo medico nucleare,
anche se di grande esperienza. Le stesse figure radiologo/neuroradiologo non sono fra loro interscambiabili.
Dev'essere inoltre disponibile un fisico medico per la gestione dei controlli di qualità (alquanto complessi) e della
sicurezza dell'impianto.
Inoltre, se si vuole sfruttare al meglio l'apparecchiatura, per ricavare dati scientifici che possano far pendere in
modo favorevole la bilancia costi/benefici, è importante poter disporre anche di professionisti, esterni all'area
medica, con conoscenze "di base" nel campo della RM.
Noi attualmente disponiamo di due bioingegneri e due matematici che collaborano stabilmente nella maggior
parte delle nostre ricerche PET/RM, anche di tipo clinico.
Sperando di essere stato sufficientemente esaustivo, porgo i più cordiali saluti,

Prof. Franco Bui